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深圳市如何规定社保二档住院报销比例

  《深圳市社会医疗保险办法》规定的住院报销比例如下:

  一、参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用报销

  未超过起付线的由参保人支付。超过起付线的部分,分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。

  (一)起付线按照医院级别设定

  1、市内一级以下医院为100元

  2、二级医院为200元

  3、三级医院为300元

  (二)市外医疗机构

  1、已按规定办理转诊或备案的为400元,未按规定办理转诊或备案的为1000元。

  2、参保人转诊到不同医院住院治疗的,分别计算起付线。

  二、参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分,按以下规定支付:

  1、参保人已在本市按月领取职工养老保险待遇及按11.5%缴交基本医疗保险费的,支付比例为95%;

  2、基本医疗保险二档参保人未在本市按月领取职工养老保险待遇的,支付比例为90%;

  三、住院使用特殊医用材料报销

  参保人住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官,由基本医疗保险大病统筹基金按下列规定支付,但最高支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格:

  1、属于国产材料的,按实际价格的90%支付;

  2、属于进口材料的,按实际价格的60%支付。

  四、参保人住院床位费报销

  基本医疗保险大病统筹基金按实际住院床位费支付,但不得超过下列规定标准:

  1、基本医疗保险二档参保人,最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房A级房间双人房床位费政府指导价格的第一档;

  2、参保人在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出地方补充医疗保险基金支付限额的部分,由地方补充医疗保险基金支付50%。

  五、市外医疗机构住院报销

  1、按本办法规定办理备案二档参保人在市外医疗机构发生的住院医疗费用,经参保人申请,由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核,按不高于本市医疗收费标准予以报销。

  2、参保人未按本办法规定办理转诊、备案在本市市外定点医疗机构、市外非本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,分别按本办法规定支付标准的90%、70%支付。

  3、参保人未按本办法规定办理转诊、备案,在非本市定点医疗机构门诊发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付,但属于个人账户支付范围的,在个人账户余额中扣减。

  4、参保人按照本办法规定转往市外医疗机构就诊,属于以下情形的,发生的住院医疗费用由市社会保险机构按不高于本市医疗收费标准予以报销后,再与本市转出医院按协议约定的办法结算。

  (1)经本市市属三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症;

  (2)属于本市市属三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

  六、其他情况

  1、参保人住院期间变更医疗保险形式的,其住院医疗费用按入院时医疗保险形式的待遇标准执行。

  2、参保人符合出院标准、应当出院而不出院的,自其应当出院之日起发生的住院医疗费用由其本人负担,医疗保险基金不予支付。

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