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苏州医保报销上限

  普通居民医保报销情况

  一、普通门诊

  老年居民及其他居民:

  每一结算年度在1000元限额内按比例报销:

  1、在签约的社区卫生服务机构(包括定点社区卫生服务中线和站、门诊部、诊所、卫生所)及乡镇等基层医院就医:按50%标准报销

  2、在非签约的社区卫生服务机构及乡镇等基层医院就医:按40%标准报销

  3、在区(县)级、专科医院就医:按35%标准报销

  4、在市级及市级以上医院就医:按30%标准报销

  学生儿童:

  每一结算年度在1000元限额内统一按50%的比例报销。

  二、门诊大病

  病种:

  尿毒症透析、器官移植抗排异、恶性肿瘤化放疗治疗期:累计20万元(包括住院费用)内报销90%

  恶性肿瘤:治疗期每一结算年度在20万元限额(含住院费用)内报销90%;康复期(治疗期结束后4个结算年度)报销90%

  再生障碍性贫血:8000元以内报销90%

  血友病:6万元以内报销90%

  重症精神病:2000元以内全额结付

  白内障超声乳化加人工晶体植入:3500元内基金结付90%

  申请:

  持填写有诊断依据的《苏州市区社会医疗保险参保人员门诊特定项目登记表》、就医证卡及相关诊断资料到社保经办机构办理门诊特定项目登记确认手续。

  三、住院

  1、市级及市级以上医院600元,区(县)级医院、专科医院400元,乡镇等基层医院200元,当年度第二次及以上住院起付标准均为100元。

  2、连续住院超过180天的,每180天作一次住院结算,超过180天的部分按再次住院处理。

  3、一个结算年度内累计住院和门诊特定项目医疗费用以20万元为封顶线;超过封顶线以上的医疗费用,医保基金不予结付。

  4、凡在本市广济医院、精神病福利院、太仓安康医院就医,经确诊为精神病住院治疗的参保人员,其发生的符合医疗保险结付规定的住院费用不设起付标准。

  学生儿童:

  超过起付标准的费用才能报销,学生和少年儿童的起付标准统一为500元。

  四、报销比例

  1. 起付标准以上至4万元(含)的部分报销75%

  2. 4万元以上至10万元的部分报销80%

  3. 10万元以上至20万元报销90%

  职工医保报销情况

  一、普通门诊

  这项费用是先用个人的医保账户支付,个人账户用完后,每一结算年度(每年4月至次年3月)内,在职职工个人自负600元、退休人员个人自负400元后,在规定限额内(在职职工3500元、退休人员4000元)再按比例报销。

  报销比例:市区B级定点社区卫生服务中心(站)、门诊部(所)、单位卫生所:在职职工80%、退休人员90%

  市区定点医院、B级定点零售药店:在职职工60%、退休人员70%

  二、住院

  这一项也是有起付标准的,超过起付标准的部分根据全年费用累计情况分段按比例报销。

  起付标准:

  1.首次住院:市级及市级以上医院:在职职工800元,退休人员600元

  区(县)级医院、专科医院:在职职工600元,退休人员400元

  乡镇等基层医院:在职职工300元,退休人员200元

  2.当年度第二次住院:起付标准为首次起付标准的50%

  3.第三次及以上住院:起付标准统一为100元

  4.连续住院超过180天的:每180天作一次住院结算,超过180天的部分按再次住院处理

  三、报销比例与报销方式

  超过起付标准4万元以下的部分,按在职职工90%、退休人员95%的比例结付

  4万元以上的部分,统一按95%的比例结付

  转外住院报销的基本步骤包括:办理转外住院登记备案手续→费用先由个人垫付→出院后办理报销。

  办理备案手续:

  所需材料:《苏州市区社会医疗保险参保人员转外住院登记表》、本人社会保障卡、《社会医疗保险证》和《社会医疗保险病历》

  办理地点:在医院医务管理部门直接办理

  办理报销:

  所需材料:《社会医疗保险证》、《社会医疗保险病历》、《苏州市区社会医疗保险参保人员转外住院登记表》、出院小结、费用明细清单、原始发票及相关病历资料

  办理地点:社保局

  报销方式:

  超过起付标准(在职职工1000元、退休人员800元)的部分才可以报销

  (注意:转外住院就医仅限于上海、南京、北京具有专科权威的三级以上当地医保定点医院;因病情需要进行伽玛刀治疗的,转外约定医院仅限上海解放军411医院、455医院、85医院和无锡解放军101医院。)

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