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济南居民医保报销范围

  ㈠住院待遇

  起付标准:省(部)三级医疗机构1200元、其他三级医疗机构1000元、二级医疗机构700元、一级医疗机构400元,乡镇卫生院200元。一个医疗年度内,第二次住院的起付标准降低20%,从第三次住院起不再执行起付标准。一个医疗年度内居民医保最高支付限额为20万元(含个人自付部分)。

  报销比例:少年儿童和按一档标准(300元)缴费的成年居民报销比例按以下标准规定:

  ❶在省(部)三级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付40%,个人负担60%;

  ❷在其他三级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付55%,个人负担45%;

  ❸在二级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付65%,个人负担35%;

  ❹在一级医疗机构医疗和社区卫生服务机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付75%,个人负担25%;

  ❺在乡镇卫生院医疗的,由居民基本医疗保险基金支付80%,个人负担20%。

  按二档标准(200元)缴费的成年居民报销比例按以下标准规定:

  ❶在省(部)三级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付35%,个人负担65%;

  ❷在其他三级医疗机构医疗的,由居民基本医疗保险基金支付50%,个人负担50%;

  ❸在二级医疗机构、一级医疗机构、社区卫生服务机构和乡镇卫生院医疗的,报销比例与一档标准相同。

  ㈡门规待遇

  2018年度起,济南市居民医保门规病种扩大到了13种。分别为:恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病及综合症(只适用成年居民)、精神病、苯丙酮尿症、骨髓增生异常综合征、重症肌无力、肝豆状核变性和强直性脊柱炎。

  ㈢门诊统筹

  参保人在备案的定点医疗机构发生的支付范围内的医疗费用,由门诊统筹基金和个人各按50%比例负担,2018年度个人最高支付限额为350元(不含个人负担部分)。

  ㈣大病保险

  参保人一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用,经居民医保补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过1.2万的部分,由居民大病保险给予补偿。

  ❶目前,居民大病保险起付标准为1.2万元,个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。

  ❷个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿;

  ❸10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;

  ❹20万元以上(含20万元)以上的部分给予65%补偿。

  一个医疗年度内,居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。目前,居民医保已在医院端实现基本医保与大病保险“一站式”即时结算,参保人不用再到商业保险公司进行二次报销。

  ㈤生育待遇

  符合国家计划生育政策的参保人,因住院分娩发生的生育医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围,实行定额包干支付,顺产800元、阴式手术产1000元、剖宫产1900元。

  参保人使用医保卡登记住院,出院时直接在医院结算报销,如因其他问题需要现金报销,则需要到参保人所在县区医保办办理。

  参保人已经以生育保险参保男职工配偶身份享受生育保险生育补助金的,居民基本医疗保险基金不再予以支付。

  ㈥免费赠药

  济南居民医保可以免费领取5种免费药:治疗高血压的基本药物(卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林肠溶片);治疗糖尿病的基本药物(二甲双胍片)和治疗冠心病的基本药物(硝酸异山梨酯片)。

  政策规定:一个医疗年度内,居民医保免费药物金额累计不超过80元,超过部分可以按居民医保普通门诊统筹政策报销。

  免费药发放人群针对的是2018年度已签约定点医疗机构并享受居民医保报销待遇的参保人,2018年度未签约定点医疗机构的居民医保参保人不适用本政策。

  ㈦少儿医保

  如果少年儿童因意外伤害就得用到少儿医保了,当然,新出生的宝宝也在保障的范围内。

  政策规定:新生儿自出生之日起3个月内参保缴费的,享受落地参保待遇,自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇。

  如果超过3个月以上参保缴费,则在缴费次月起享受居民基本医疗保险待遇。

  少年儿童因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用,在居民医疗保险基金支付范围内累计超过200元以上的部分,由居民医疗保险基金支付80%,在一个医疗年度内最高支付限额为2000元(含个人按一定比例负担部分)。

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